2022年2月26日，由兰州大学第一医院副院长、心脏中心白明教授率领的结构性心脏病瓣膜病介入诊疗团队为一位急性非ST段抬高型心肌梗死合并二尖瓣腱索断裂导致二尖瓣脱垂伴二尖瓣重度关闭不全的患者，顺利完成经导管房间隔路径二尖瓣钳夹缘对缘修复术（Mitra Clip®）。这是该技术在甘肃省内首例开展，也是西北地区首例针对心肌梗死后急性二尖瓣关闭不全进行的经导管二尖瓣缘对缘修复治疗。

此次手术的成功完成，标志着兰州大学第一医院心脏中心在瓣膜病微创介入治疗技术上取得了新的突破，达到瓣膜病介入治疗的国内先进水平。经导管二尖瓣钳夹术（Mitra Clip®）在省内的进一步推广和普及，将为更多瓣膜病患者送去福音。

该名患者为52岁男性，因“背痛、气短8天”入院，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能II级（Killip）。患者因后背痛症状程度不重未及时就医，1周后因呼吸困难就诊时超声心动图发现二尖瓣中-大量反流就诊于兰大一院急诊。入院后患者即出现呼吸困难加重，端坐呼吸，立即转入CCU治疗。患者心电图完全正常，肌钙蛋白轻度增高，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，超声心动图提示二尖瓣后叶脱垂。患者呼吸频率31次/分，血压88/51mmHg，氧饱和度76%、床旁胸片提示急性肺水肿

兰大一院CCU副主任医师雷鹏意识到患者出现了急性心肌梗死机械性并发症，血流动力状态不稳定、重度缺氧，立即为患者置入IABP、无创呼吸机进行治疗，同时给予冠心病、心力衰竭优化药物治疗，入院次日情况略稳定后为患者进行了冠状动脉造影，造影结果令大家不可思议，患者冠状动脉右优势，前降支近段中-重度狭窄，回旋支中段闭塞，但回旋支非优势血管。一个小小的回旋支惹了大事！

诊断明确，急性心肌梗死合并机械性并发症、心源性休克，造影结果明确后请心外科会诊，因心肌梗死急性期、且心源性休克，建议PCI后器械支持治疗稳定后外科处理二尖瓣。PCI术当即很快完成，前降支、回旋支均进行了靶血管重建，期待术后心功能改善。

事情并非一帆风顺，患者PCI术后心功能依旧未见改善，呼吸频率快、血氧、血压依旧没有得到改善，急性二尖瓣反流、左心房高压、肺泡渗出，需要干预二尖瓣，外科手术是经典手段但无法实施。在白明教授指导下，心内超声室邓爱云主任、结构性心脏病徐吉喆副主任医师、CCU卢安东副主任、雷鹏副主任医师为患者进行了会诊，并完成了食道超声检查，明确为以P2为主的P1、P2的脱垂，为二尖瓣DMR，是Mitra Clip的经典适应症，且解剖条件手术成功率高，但患者是急性二尖瓣反流，左房空间小、房间隔穿刺空间不足，是该患者手术极具挑战的两个因素。 

兰州大学第一医院心脏中心瓣膜病介入诊疗团队对该患者病情进行了反复讨论，认为该患者急性心肌梗死后出现机械性并发症，且合并多器官功能不全，心功能不全难以纠正，死亡率极高，急需减轻二尖瓣反流降低左房压，改善缺氧、改善血流动力。外科开胸手术风险极高，难以承受体外循环的风险，因此决定选择微创经导管二尖瓣钳夹术。因为该技术的首次开展，兰大一院心脏中心向国家心血管病中心结构性心脏病中心发出紧急会诊，进行病情讨论及手术方案制定，并派出手术及超声经验丰富的张戈军教授、段福建教授进行手术指导。

2022年2月26日实施手术，克服了房间隔穿刺空间有限、左心房操作空间受限等重重困难，白明教授通过Mitra Clip®独特的三层双调弯设计，顺利将导管送入左心房，在食道超声实时指导下进行轴向调整，到达二尖瓣膜目标位置，准确捕获并固定二尖瓣瓣叶，“缘对缘”技术使二尖瓣由大的单孔变成小的双孔，达到减少二尖瓣返流的目的。夹合器释放后，超声显示返流明显减少，患者即刻心率下降、血压上升，手术顺利完成，整场手术耗时约137分钟。

术后患者咳嗽症状消失，呼吸困难症状改善，无创呼吸机辅助呼吸，逐渐过渡为面罩吸氧、鼻导管吸氧，呼吸频率19次/分，血压117/72mmHg，氧饱和度94%、床旁胸片提示急性肺水肿明显吸收。术后1周患者超声心动图提示二尖瓣少量反流，表情稳定出院，3月17日患者进行门诊随访，一般状态良好，超声心动图仍为二尖瓣少量反流，继续药物治疗。

二尖瓣反流(Mitral Regurgitation, MR)是心脏瓣膜疾病中常见的一种病变，由于患者心脏二尖瓣关闭不全，血液从左心室反向流入左心房。中-重度二尖瓣反流（≥3+）可导致咳嗽、呼吸困难、心跳过快等症状，增加心律失常、心律失常、中风甚至死亡的风险。据估测，中国中-重度二尖瓣反流的患者数量在1000万以上，其中75岁以上老年患者中患病率高达10% 。由于传统外科手术方法相对高龄患者风险较高，所以高龄患者中得到手术治疗的比率低于2%。近年来，以Mitra Clip为代表的经皮二尖瓣缘对缘修复技术（TEER）成为主要治疗方法。2020年ACC/AHA指南已将经导管二尖瓣夹合术的推荐级别从IIb提升至IIa，建议用于外科手术高危的DMR和经优化药物治疗仍有症状的FMR患者的治疗。

乳头肌缺血、腱索断裂伴二尖瓣反流是急性心肌梗死的一种少见但致命的并发症，报告的发生率在1%-3%。急性二尖瓣反流导致心源性休克，单纯药物治疗往往并不能改善预后。国外文献中， Mitra Clip®在此类患者中使用的经验相对较少，短期随访结果值得肯定。因此，以MitraClip®为代表的经导管二尖瓣缘对缘修复器械对于心梗后腱索断裂导致的急性二尖瓣反流的患者是一个安全、可行的治疗选择。

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兰州大学第一医院心脏中心是国家级重点专科、甘肃省心血管临床医学中心，是国家心血管专科医师培训基地、卫健委心血管介入诊疗培训项目培训基地，同时是甘肃省心血管介入诊疗质量控制中心挂靠单位。结构性心脏病专业于2016年组建，涵盖临床、介入、心血管影像、心血管超声、麻醉、重症、护理、心血管康复，年诊疗各类结构性心脏病患者1000余例，完成各类结构性心脏病手术600余例。自2018年首例经导管主动脉瓣植入术（TAVI）开展以来，已完成近百例TAVI手术，并向周边省份及医院提供技术支持。同时开展左心耳封堵、卵圆孔未闭规范化诊疗，儿童及成人先天性心脏病的介入治疗、肺动脉高压的诊断治疗、心肌病的精准化诊疗。同时开展结构性心脏病临床及基础科研工作，团队成员在国内结构性心脏病领域承担多项学会任职。

文图｜心脏中心

编辑｜党委宣传部 南如卓玛