兰州大学第一医院院长值周工作

简 报

第7期

                       兰大一院院长办公室                             2012年12月4日

严把医疗质量关     提高医院竞争力

我院院长第七周值周工作重点督查医疗质量

2012年11月26日——12月2日，值周院长刘晓菊带领值周小组成员医务处处长王建民，急诊科主任褚沛，护理部主任张彩云、副主任白艳，医疗质量监控科科长周荣，医疗质量监控科副科长杨秋竹，感染管理、公共卫生科科长金凤玲、医疗安全管理办公室副主任王永军等监督检查、评议分析医疗质量等相关问题。

落实核心制度  抓好医疗质量

2012年11月28日下午3时，刘晓菊副院长组织值周组成员及医务科科长、副科长和护理部部长、副部长，全院临床医技科主任、护士长和主诊医师，共同参加2012年第三季度医疗质量分析评议会。

会上，医疗质量监控科杨秋竹副科长通报了第三季度我院门、急诊人次、出院人次、平均住院日等各项指标数据，同比增长显著；对各科室病床使用率、周转次数等相关医疗指标进行了对比，也对临床路径开展情况进行了通报。张彩云主任在会上指出，在卫生部发布的一系列制度规范的践行情况方面，已针对相关问题进行整改并开始严格按照标准操作。她也提出目前医疗质量工作的进行开展仍需“沟通、改进、提高”：医护人员之间需进行相互沟通、再学习；医护人员的专业技能及医护质量都亟待提升；对于剖腹大单、手术衣、各种敷料流程等，应根据医生要求尽量减少浪费。金凤玲科长就一至九月手术部位感染监测现状进行了回顾，并具体指出了一些不尽如人意的情况：总抗菌药物的使用离卫生部的标准有差距，尤其是I类切口手术抗菌药物的使用情况不容乐观；病原学送检率我院尚未达到标准；部分科室对感染病例不能及时诊断并作出报告，存在漏报情况；患者信息不全；抗菌药物使用不合理等。周荣科长指出在病历运行过程中存在的问题：1. 影响病历真实性的修正、涂改；2. 病历资料不完整；3. 病历记录不规范等问题。对此，她指出病历是医疗过程的重要资料，也是医疗质量管理的重要工具和医疗纠纷事故评价鉴定的主要依据，她提出几项干预措施及建议：熟悉相关法律并认真学习国家病历书写规范；每年进行病历书写规范培训，每季度举办病历缺陷人员学习班；加强病历形成过程中的质量控制。病案科钱虹科长也对归档病历进行了质量分析，一是我院的归档病历中心血管外科等科室病历质量最好，但整体离三甲医院的A级标准尚有一定差距；二是归档病历原则上不能进行修改，由于粘贴错误导致患者无法报销以及粘贴病案与描述病史不一致等问题在部分科室依旧存在；三是首页主诊断有时出现和ICD-10不能匹配错误；钱虹科长还介绍了病案科为了方便患者，中午安排人员值班，现在每周一到周五8:00—17:30均可联系复印病历。

刘晓菊副院长最后进行了总结，她首先指出了一些具体问题：各科室在抗生素的使用中务必要送检，并配合做好临床路径工作完善记录；在申请会诊中也要严格按照病情轻重，慎重填写平、急诊；在绩效考核中，也要有控制成本的意识；对出现的较为低级的病历问题要尽量避免，减少因病历书写引起的纠纷。刘晓菊副院长还要求医务处工作人员下到一线，在流程上进行优化，为临床医生服务；同时医务处也会在近期对全院医生进行心肺复苏抢救培训，对用血较多的科室进行输血病历的书写培训。最后，她强调，医疗质量关系到医院的生存和发展，只有依靠核心制度的落实，抓好医疗质量，我院才能在竞争中立足。期望主任和护士长能够将会议精神传达进入各个科室，引起全院相关人员的高度重视，并尽快解决目前存在的各项问题。

理顺流程    明确责任   杜绝漏洞

2012年11月30日上午8时，刘晓菊副院长和值周小组成员共同参加了中西医结合介入科的晨会交接班。中西医介入科的科室成员不仅用英文介绍并翻译了文献，也观摩了规范的头、颈部检查影片，同时科室成员还意识到在病历的书写过程中仍有一些不规范的现象存在，他们表示以后一定会认真学习、多加注意，规范病历书写。值周小组又检查了治疗室、护理站和病房，了解对上次检查中发现问题的整改情况，并进入病房查看病人情况。在检查中也发现了诸如消毒用桶标识不清，没有标明消毒液所需的用水量和浓度等问题，值周小组要求科室针对此类问题尽快进行整改。之后，值周小组又前往输血管理科检查上次提出问题的整改情况，并听取科室成员的意见。整体情况基本令人满意，值周小组也表示对于科室反映的问题一定会争取尽快予以解决。

同日上午11时，刘晓菊副院长以及值周组的相关成员，与手术室、洗衣房的负责人在第一会议室就手术单的清洗等问题进行讨论。张彩云主任提出要洗、供、消一体，工作分三步进行，但务必环环相扣，以保障临床工作的顺利进行。针对供货环节出现的各项问题，值周小组提出要要求供应商保证及时供货，在货送到之后要有专人进行质量验收，此外，还需要提供专业的技术参数，以便按照标准进行验收和检查。刘晓菊副院长指出，本次会议目的就是为了理顺流程、明确责任、杜绝漏洞。洗、供、消关系到医院医疗工作的重要保障，其重要性不言而喻。她要求各位护士长一定要严把质量关，对细节问题慎重考虑并制定书面要求，从源头想办法解决问题，把工作做好、做细。

本周的值周工作在刘晓菊副院长的主持下继续深入扎实开展。本周值周工作关注的医疗质量问题是医院生存和发展的生命线，一定要严格控制对医疗过程各个环节的质量，对于各环节存在的问题要及时发现，立即整改，继续为提高我院的综合竞争力而不断努力。