为简化产科医疗文书，国家卫生计生委组织制定了《产科表格化病历模板》，供医疗机构参考使用。
一、应用产科表格病历的医疗机构应当对印发的《产科表格化病历模板》进行细化、完善，制定符合本院实际的病历模板，并积极创造条件，推动实施。有条件的医疗机构，可以将相关模板纳入电子病历系统。
二、医疗机构产科医务人员记录正常分娩产妇相关病历信息时，可以使用产科表格化病历。存在异常分娩、妊娠并发症及其他合并症等特殊情况，进行其他诊疗处理的，要按照有关规定记录相关病历资料，不得使用表格化病历。
三、医疗机构要加强对病历质量的管理，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，规范使用产科表格化病历。使用产科表格化病历的医务人员，应当已完成医疗机构规定数量的完整病历。
四、产科表格化病历的记录、使用、保存和管理等，按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等执行。
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
病案号
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姓名： 入院日期： 年 月 日 午 时 分 |
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病历：--------- |
全身检查：-------- |
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年龄 职业 |
体温 脉搏 血压 |
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第一次产前检查妊周 产前检查共 次 |
一般发育： 营养：佳，中，劣 |
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妊次： 末次月经： |
表情 合作：佳，中，劣 |
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产次： 预产期： |
皮肤 |
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月经周期 天/天 |
淋巴结： |
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头： |
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入院主诉： |
眼 耳 |
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鼻 唇 |
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舌 咽喉 |
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此次妊娠经过 |
牙 |
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颈： |
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胸： 乳房 乳头 |
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心 |
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肺 |
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腹 肝 脾 |
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肾： 脊柱： |
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肛门： 会阴： |
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四肢： 腱反射 |
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接收产前宣传 有 无 |
浮肿 |
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既往生产史： |
产科检查 |
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小产 次 早产 次 足月产 次 |
子宫底： 胎位： |
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末次生产日期 |
胎心： 先露：固定，半定，浮 |
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妊娠情况 |
骨盆 正常 不正常 |
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分娩情况 |
宫缩 肛查 |
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产褥情况 |
备注： |
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现有子女： 男 人，女 人 |
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既往史及其他手术异常情况： |
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印象： |
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注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号 签名 |
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二、催产素点滴记录
病案号
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姓名： 年 月 日 |
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时间 |
催产素浓度 单位+/毫升
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滴数 |
B·P |
P |
胎心 |
宫缩 |
宫口 |
先露 高低 |
附注 |
签名 |
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强度 |
持续/间隔 |
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三、住院待产检查记录
姓名 病案号
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日期 |
时间 |
血压 |
浮肿 |
尿蛋白 |
宫底 |
胎位 |
胎心 |
先露底 |
备注 |
签名 |
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四、分娩记录
姓名 病案号
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年龄 妊娠次数 经产次数 血型 产前检查次数 梅毒血清反应 现有子女人数 子 女 既往妊娠史撮要
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末次经期 预产期 骨盆测量 棘间径 嵴间径 外前后径 外横径 耻骨弓 对角径 坐骨棘 骨盆腔 并发症
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产前记录特征 |
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住 院 后 出诊 |
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日期 |
时间 |
血压 |
体温
脉搏 |
胎心 |
胎儿大小 |
宫缩 |
胎位 |
固定 |
胎膜 |
检查 |
先露高低 |
宫口情形 |
检查者 |
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降缩开始时间 破水时间 入院处理 |
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产 程经 过 |
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日期 |
时间 |
血压 |
体温
脉搏 |
胎心 |
宫缩 |
肛
阴 |
子宫颈 |
宫口 |
胎膜 |
先露部 棘平线 |
附注或处理 |
检查号 |
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收缩 |
时间
间隔 |
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产后 |
时间 |
棘平线 --2 --1 0 +1 + |
宫缩 0 无宫缩 ± 未定 + 轻 ++ 中 +++ 强
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血压 |
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脉搏 |
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特注： |
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五、分娩记录
姓名 病案号
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阵缩开始 血先露 |
分娩记录 |
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自然 胎膜破裂 年 月 日 时 分 人工 |
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胎儿娩出 年 月 日 时 分 |
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自然 手术 |
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产式 |
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胎盘娩出 年 月 日 时 分 |
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胎儿面 自然 机转 母体面 手术 |
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子宫底：二程后 三程后 |
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产后一小时 |
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会阴：撕裂 |
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切开 宫颈 |
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出血量：实量 估计 总量 毫升 |
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药剂 |
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麻醉 |
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产程 总程 |
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一程 二程 三程 |
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婴儿 住院号 |
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胎 性别 活产 窒息 分钟 死 产 |
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脐带 眼 阿氏记分 |
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身长 厘米 坐长 厘米体重 克 |
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头径：枕颏径 枕额径 枕下前囱径 |
并发症 手术 |
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双顶骨径 小周径 肩胛围 |
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轻 轻 轻 儿头： 塑形 重叠 水肿 重 重 重 |
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异常及并发症 |
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胎盘 |
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重量 克 |
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大小 厘米 |
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脐带：长 厘米 |
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附着 |
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异常 |
附注 |
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羊水量 毫升 |
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注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔 |
签名： |
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六、产 后 记 录
姓名 病案号
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日期 |
产后 日数 |
乳腺 |
子宫底 高度 |
恶露 |
会阴 |
附注 |
签名 |
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乳量 |
涨度 |
乳头 |
质 |
量 |
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乳量：++ 充足 +足 ±不足 |
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七、产科出院记录
姓名 病案号
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入院日期 出院日期 预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次 入院主诉 产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产： 麻醉 手术指征： 产式 会阴情况 切开 撕裂 其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
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产后情况 子宫复旧 会阴 乳房 其他
主要化验结果
手术
出院医嘱： 产后随诊日期： 计划生育宣教：方法介绍 掌握程度 处方：
出院诊断： 1.
2.
3.
签名： 日期：
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甘公网安备 62010202000472号